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——萨迪

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第十一章内脏痛

第二节炎性内脏痛

十一、腰痛/血尿综合征

腰痛-血尿综合征（loinpain-hematuriasyndrome,LPHS）是一种罕见疾病（患病率低于0.07%），受累患者通常为年轻女性：无基础获得性肾小球疾病时发生的LPHS为原发性，而存在获得性肾小球疾病时发生的LPHS为继发性。LPHS引起血尿和疼痛的可能病因包括肾血管疾病、凝血病、肾血管痉挛、自身免疫性因素和情神病理学。

LPHS临床表现为持续或反复发作的腰痛和血尿，有些患者仅有腰痛或仅有血尿。极少数情况下，疼痛发作伴有低热和排尿困难，但无泌尿道感染。部分LPHS患者还具有某种躯体形式疼痛障碍和可能的觅药行为。

1．腰痛腰痛为烧灼痛或跳痛，多局限于脊肋角，也可放射至腹部、腹股沟区或大腿内侧。运动可诱发或加重疼痛，疼痛发作时常伴恶心和呕吐。

2．血尿多数患者会经历至少一次肉眼血尿发作，常伴有疼痛加重。肉眼血尿和疼痛可持续数周至数月。一些患者在血尿消失后疼痛仍然持续。

疼痛局限于肋脊角，轻叩时加重，由于肌肉长期痉挛，可导致肋脊区肌肉压痛。有些患者体征不明显。

尿常规检查可见异形红细胞，主要为棘红细胞，伴有或不伴红细胞管型，这两种情况都提示血尿为肾小球来源。肾功能检查、影像学检查和膀胱镜检查多正常。肾脏活检可鉴别原发性LPHS与继发性LPHS。

1．诊断

（1）呈典型LPHS疼痛，即疼痛严重、单侧或双侧、持续或反复发作、局限于肋脊角、轻叩时加重且长时间存在（6个月或更长）。

（2）如果过去发生过肾结石，则当前应没有结石阻塞泌尿道。应至少有2次腰痛发作期间进行的肾脏影像学检查确认不存在尿道梗阻。

（3）几乎所有尿液分析都存在血尿。

2．鉴别诊断

（l）感染和炎症：急性、慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死、肾或肾周脓肿。

（2）梗阻：肾结石、输尿管囊肿、多囊肾病。

（3）肿瘤：肾细胞癌、移行细胞癌、肾错构瘤。

（4）创伤/损伤。

（5）反复性肾血栓栓塞，如见于心房颤动中。

（6）子宫内膜异位症、左肾静脉压迫（胡桃夹综合征）等。

1，使用血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）抑制血管紧张素可能降低血尿和疼痛发作的频率和严重程度。

2．考虑到与肾结石的关联，LPHS患者应该进行代谢性结石的诊断性检查以评估肾结石的风险。若发现异常，应进行相应治疗。

3．疼痛控制药物（非阿片类和阿片类药物）和介入治疗一般与其他慢性疼痛综合征患者相似。如果有必要使用阿片类药物，推荐咨询疼痛专科医师。如果患者保持3个月或更长时间没有疼痛发作，推荐逐渐缓慢降低阿片类药物维持剂量。

4．神经阻滞镇痛、腹腔神经丛阻滞、下胸段背根神经节脉冲射频等治疗方法。

5．保守治疗疼痛控制不满意，充分考虑适应证、风险/获益比后，有创疗法如鞘内药物输注系统、外科肾脏去神经术等亦可用于治疗重度慢性疼痛综合征。慎重选择外科肾脏去神经术。自体肾移植的长期结局可能优于外科肾脏去神经术。

6．其他如输注硫代硫酸钠、输注生理盐水、输注多巴胺和口服西地那非来增加肾血流量的疗法：这些干预措施均未能快速缓解疼痛。

患者避免诱发LPHS疼痛的活动，高钙尿症患者应避免饮酒、摄入低盐、低嘌醇饮食或减少肉类摄入、低枸橼酸盐尿症患者应用枸橼酸酸钾。尚不完全清楚原发性或继发性LPHS的自然病程。大多数患者的LPHS最终会消退。

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培恩青年医生第天第十一章内脏痛第二节炎性内脏痛十、盆腔疼痛综合征

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