培恩青年医生第天第五章腰

时间:2022/9/5来源:本站原创作者:佚名 点击:

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——萨迪

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第五章

腰骶部疼痛疾病

第十三节马尾神经损伤综合征

临床表现与体征的特征性,结合CT与MRI影像学检查,多可明确诊断。在腰背痛及下肢反射痛的基础上,新发膀胱功能障碍的患者,急诊MRI和/或CT检查是必要的。应将双侧严重的坐骨神经痛、膀胱或直肠括约肌主动舒缩功能障碍以及鞍区感觉障碍作为诊断的警示体征,当鞍区感觉减退、丧失或排尿异常出现,则应考虑病情进展及马尾神经不可逆性损伤出现的可能。

马尾神经损伤综合征的鉴别诊断主要是病因和定位上的鉴别诊断。病因上主要依据其特征性的临床表现与体征,如鞍区回避是髓外硬膜下肿瘤病情进展的特征性表现,间歇性跛行及下肢感觉减退、鞍区感觉异常是椎管狭窄的表现,结合发病和病情进展的诱因等,必要时可结合影像学进行鉴别诊断,定位上主要是与圆锥综合征的鉴别,圆锥综合征也同样可以有鞍区感觉异常、直肠失禁及弛缓性膀胱伴尿失禁、勃起功能障碍、球-肛门反射消失等表现,但其病情早期这些表现《(骶3~5)更重,且多无下肢瘫痪且跟键反射(腰5~骶2)存在,MRI影像学检查提示病变位于脊髓圆锥部水平。

马尾神经损伤综合征是神经急症,因此早期诊断与及时手术减压是其最主要的治疗原则。对于椎间盘突出及椎管狭窄等病情急性加重的患者,急诊手术是必要且必需的。手术方式主要是致压物的摘除与椎管扩容减压,显微镜下的精细操作有助于神经根的辨别和保护,必要时需在显微镜下切开硬膜囊进行硬膜下探查,发现离断的马尾神经,条件允许,应予以解解剖性缝合。是否进行稳定性重建,需要结合术前及术中的脊柱稳定性评估而定。对于病情早期,突出物体积较小的椎间盘突出症患者,微创内镜下的减压操作,在诊断明确且技术条件充足的情况下,可酌情采用。错过急性期手术时机的患者,手术减压仍有可能对于神经功能的恢复有所帮助。

药物可作为辅助性治疗,主要是改善微循环药物及维生素B1等。脱水性利尿剂的使用应审慎而适量,特别是对于急性椎间盘突出的病例。冲击量糖皮质激素的应用目前尚有争议。

马尾神经损伤综合征的预后与手术前神经功能的状态以及手术干预的及时性直接相关。出现不可逆性马尾神经损伤的体征时,神经功能恢复的预后较差,多数遗留有膀胱、直肠功能障碍及性功能障碍。功能性的康复训练及无创神经调控治疗可以作为康复期治疗的选择。

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